“FACTORES ASOCIADOS A LA RESPUESTA TERAPÉUTICA SEGÚN EL TIPO DE TRATAMIENTO DE PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 2 HOSPITALIZADOS”

Planteamiento del problema

La diabetes mellitus representa una de las principales causas de morbimortalidad, que genera una disminución en la calidad de vida de los afectados.  La Organización Mundial de la Salud calcula que  el 90% de todos los casos pertenecen a la  diabetes de tipo 2, esta es el resultado de una  utilización ineficaz de la insulina por el cuerpo,  siendo las principales causas el exceso de peso o el sedentarismo (1).

En Latinoamérica la prevalencia de la diabetes mellitus varía entre 10 al 15%. En el Perú varía entre el 1 al 8%, indicando un importante incremento, siendo Lima y Piura, las regiones más afectadas (2).

Estudios establecen que el deficiente control glucémico  está condicionado por diversos factores, así la ausencia de tratamiento con insulina, la ausencia de obesidad abdominal y dislipidemia aterogénica, el tiempo de evolución de DM<10 años y la edad >70 años se asociaron con mejor control glucémico. (3) Asimismo el tratamiento con insulina y la existencia del síndrome metabólico (hipertrigliceridemia y/o colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad bajo y/u obesidad abdominal se asociaron con un peor control glucémico. (4)

La metformina es un fármaco que presenta pocas y leves reacciones adversas, por lo cual es frecuentemente usado para el tratamiento de la diabetes tipo 2; sin embargo, hay evidencia de que entre la quinta y la tercera parte de la población tratada con metformina, no deberían recibir el fármaco debido a contraindicaciones, o la dosis es excesiva si consideramos el ajuste de la función renal. (5)

Existen estudios que demuestran que la metformina es segura y bien tolerada para el tratamiento de la diabetes tipo 2 manifiesta y la diabetes gestacional temprana, y que incluso es preferida por los pacientes, dejando de lado la terapia con insulina. (6)

Además de esto, se encontró que un adecuado control glicémico influye en la evolución y el pronóstico de los pacientes diabéticos hospitalizados. (7)

En este sentido, proponemos este estudio para la identificación de los factores que influyan en la respuesta terapéutica según el tipo de tratamiento, para crear estrategias que contribuyan a mejorar  el cumplimiento de los objetivos marcados por las guías clínicas y  fortalecer la asistencia integral del paciente con diabetes tipo II destinada al control glucémico adecuado.

Objetivos

·         General:

• Determinar los factores asociados a la respuesta terapéutica según el tipo de tratamiento.

·         Específicos:

• Describir cronológicamente la glucemia de los pacientes diabéticos tipo 2 durante su hospitalización.
• Identificar los niveles de A1C en el ingreso de los pacientes diabéticos tipo 2 al servicio.
• Estimar la estancia hospitalaria de los pacientes diabéticos tipo 2.
• Estimar el tiempo de enfermedad de pacientes diabéticos tipo 2 que son hospitalizados.
• Identificar el valor de las dosis de fármacos administradas a los pacientes diabéticos tipo 2 hospitalizados.

Operacionalización de variables

VARIABLE	TIPO Y ESCALA DE MEDICIÓN	DEFINICIÓN CONCEPTUAL	VALOR FINAL	CRITERIO DE MEDICIÓN
Edad	Cuantitativa Discreta	Tiempo en  años transcurridos desde el nacimiento hasta la actualidad.	Años	Ficha de recolección de datos
Sexo	Cualitativa Dicotómica	Condición biológica y fisiológica que definen a hombres y mujeres.	-Masculino -Femenino	Ficha de recolección de datos
Peso	Cuantitativa continua	Medida antropométrica expresada en kilogramos	Kilogramos (kg)	Ficha de recolección de datos
Glicemia	Cuantitativa continua	Concentración de glucosa libre en la sangre, suero o plasma sanguíneo.	mg/dl	Ficha de recolección de datos
Tiempo diagnóstico	Cuantitativa Discreta	Tiempo transcurrido desde el diagnóstico de diabetes tipo II hasta la entrevista	Años desde el diagnóstico	Ficha de recolección de datos
Hemoglobina glicosilada	Cuantitativa continua	Nivel promedio de glucosa en la sangre de una persona durante los 2 ó 3 meses previos al análisis.	-2.5 - 5.9% -6 - 8% -> 8%	Ficha de recolección de datos
Estancia hospitalaria	Cuantitativa discreta	Tiempo transcurrido desde el día de internamiento, hasta la actualidad	Días	Ficha de recolección de datos
Tratamiento	Cualitativa politómica	Conjunto de fármacos utilizados para aliviar la enfermedad	-insulina -metformina -otros	Ficha de recolección de datos
Descontrol de glucemia	Cualitativa dicotómica	Alteración de los niveles de glucosa en la sangre	-SI -NO	Ficha de recolección de datos
Dosis	Cuantitativa continua	Contenido del principio activo de un medicamento expresado en cantidad por unidad de toma, de volumen o peso en estrecha relación con la presentación que se suministrará de una sola vez.		Ficha de recolección de datos

Metodología

Procedimientos

• El trabajo se desarrollará en el servicio de medicina durante los meses de mayo y junio del presente año. A continuación se describe la manera cómo se registraran las variables en estudio:
• La edad será contabilizada en años completos, tomando como referencia la fecha de nacimiento consignada en los documentos de identidad de los pacientes. En el caso de que no sea factible, se recurrirá a preguntar al paciente su fecha de nacimiento y su edad actual para corroborar. Como última opción se recurrirá a la fecha de nacimiento registrada en la historia clínica.
• El sexo será identificado por los autores; y en el caso de no poder hacerlo, se recurrirá a preguntarle al médico encargado.
• Se intentará obtener el peso a partir de una medición in situ, en caso no se encuentre registrado en la ficha del paciente al momento de su ingreso al servicio.
• La glicemia se tomará de la ficha de control que el servicio maneja de los pacientes diabéticos; además del tratamiento y la dosis. Este control lo realizan en las mañanas y tardes de toda la estancia hospitalaria de los pacientes.
• Para determinar el tiempo de diagnóstico se recurrirá en primera instancia al interrogatorio directo al paciente o al familiar acompañante. En el caso de no tener un valor seguro, se revisará la historia clínica.
• El valor de hemoglobina glicosilada se registra en la ficha de control de los pacientes diabéticos al momento de ingresar al servicio, de la cual lo extraeremos.
• Se registrará descontrol de la glicemia en todos aquellos momentos que el valor de la glucosa sérica se encuentre por encima de los valores propuestos por los estándares de cuidado médico en diabetes del 2015 (American Diabetes Association).

Análisis estadístico

• La información recolectada se ordenará en una base de datos en el programa Excel 2010, para luego ser trasladado al paquete estadístico STATA, software en el que se realizará el análisis.
• Para estadística descriptiva; en el caso de las variables categóricas se estimará la frecuencia y porcentajes de cada una; y para las variables numéricas, se determinará si su comportamientos es normal o no, para estimar media y desviación estándar, o mediana y rangos, respectivamente.
• Para la asociación de variables categóricas, se usará en estadística bivariada la prueba de chi2 (prueba estadística paramétrica) o exacta de Fisher (prueba no paramétrica) según si los valores esperados sean menores al 20% de la distribución de frecuencias o mayores, respectivamente.
• En el caso de tratarse de una variable categórica y una numérica, se evaluará la normalidad de la variable numérica con la prueba de Shapiro Wilk; y posteriormente la prueba T de Student o suma de rangos de Wilcoxon, según sea normal o no, respectivamente.
• Para estimar la asociación entre dos variables numéricas se utilizarán los coeficientes de correlación; estimados mediante la prueba de Spearman si solo una posee distribución normal, o Pearson si ambas la poseen.
• Por último se realizará un análisis estadístico multivariado basándonos en regresión logística, o el modelo lineal generalizado según el porcentaje de la categoría de interés sea menor o mayor al 10% respectivamente. En este análisis se incluirán las variables que hayan tenido asociación en el análisis bivariado.
• A partir de este análisis se encontrarán las razones de prevalencia (RP) con sus intervalos de confianza al 95% (IC95%), así como los valores p. Se considerará un valor p<0,05 como estadísticamente significativo.

Referencias bibliográficas

1.       OMS | Diabetes [Internet]. WHO. [Cited 2015 April 15]. Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/es/

2 .Ray Ticse et al. Demographic and epidemiological characteristics of patients with type 2 diabetes mellitus hospitalized with diabetic ketoacidosis in a general hospital in Lima, Perú. Rev. Med Hered. 2014; 25(1).

3. Pérez A, Mediavilla J, Miñambres I, González-Segura D. Control glucémico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en España. Revista Clínica Española, 2014; 214(8): 429-436.

4. Pérez A, Franch J, Cases  A, Juanatey J, Conthe P, Gimeno  E, Matali  A. Relación del grado de control glucémico con las características de la diabetes y el tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2. Estudio DIABES. Medicina clínica. 2012; 138(12): 505-511.

5. Huang W, Castelino RL, Peterson GM. Metformin usage in type 2 diabetes mellitus: are safety guidelines adhered to?: Metformin usage in T2DM. Intern Med J. 2014 Mar;44(3):266–72.

6. Hickman et al. Metformina en Comparación con la Insulinoterapia en Embarazadas con Diabetes Manifiesta. American Journal of Perinatology 30(6):483-490, Jun 2013

7. Solís et al. Control glicémico de pacientes diabéticos hospitalizados en un Servicio de Medicina Interna. Rev Med Chile 2012; 140: 66-72

Matriz de consistencia 

Problema	Objetivos	Hipótesis	Variables	Indicadores	Muestra	Diseño	Instrumento	Estadística
¿Cuáles son los factores asociados a la respuesta terapéutica de los pacientes diabéticos tipo 2 hospitalizados en el Hospital Cayetano Heredia III-1 durante los meses de mayo y junio de 2015?	General:		Dependiente		Pacientes diabéticos tipo 2 que sean hospitalizados en el servicio de medicina interna durante los meses de mayo y junio del 2015.	Método: Analítico Nivel: Correlacional Diseño: Transversal Analítico	Ficha de recolección de datos	Descriptiva:
	Asociar el tratamiento, el nivel de A1C, el tiempo de internamiento, el tiempo de enfermedad, la presencia de acidosis y el descontrol glucémico con la respuesta terapéutica de los pacientes diabéticos tipo 2 hospitalizados.	La respuesta terapéutica de los pacientes diabéticos tipo 2 hospitalizados está asociada a los factores propuestos.	Glicemia	Valor durante los días internado: -Mañana -Tarde				-Frecuencia y porcentaje -Media y desviación estándar -Mediana y rangos
	Específicos:		Independientes					Bivariada:
	Describir cronológicamente la glucemia de los pacientes diabéticos tipo 2 durante su hospitalización.	La evolución de la glucemia de los pacientes diabéticos tipo 2 durante su hospitalización es uniforme.	Tratamiento	Metformina				-Chi2
				Insulina				-Exacta de Fisher
	Describir los niveles de A1C de entrada de los pacientes diabéticos tipo 2 hospitalizados.	Los niveles de A1C de entrada a hospitalización de los pacientes diabéticos tipo 2 oscilan entre 6 y 8%.		Otro				-T de Student
			Hemoglobina glicosilada	2.5 - 5.9%
				6 - 8%				-Suma de rangos de Wilcoxon
	Describir el tiempo de duración de la hospitalización de pacientes diabéticos tipo 2.	El tiempo de duración de la hospitalización de pacientes diabéticos tipo 2 oscila entre 2 y 7 días		> 8%				-Coeficientes de correlación
			Tiempo de internamiento	Días
			Tiempo de enfermedad	Años				Multivariada:
	Describir el tiempo de enfermedad de pacientes diabéticos tipo 2 que son hospitalizados.	El tiempo de enfermedad de pacientes diabéticos tipo 2 que son hospitalizados oscila entre 5 y 20 años.	Presencia de acidosis	Si/No				-Regresión logística
			Descontrol de la glucemia	Si/No				-GLM